После удаления спинальной иглы устанавливают эпидуральный катетер в эпидуральное пространство. Затем, если хирургическое вмешательство длится дольше, чем было запланировано, через эпидуральный катетер можно подавать местный анестетик в соответствии с ожидаемыми хирургическими потребностями. Эта комбинированная спинномозговая/эпидуральная техника требует гибкости со стороны как спинномозговой, так и эпидуральной анестезии у выбранных пациентов.
Другим путём титрования спинномозговой анестезии у амбулаторных пациентов или при любом хирургическом вмешательстве, при котором длительность операции сложно предугадать, служит использование комбинированной спинномозговой/эпидуральной техники. При этой технике эпидуральную иглу вводят в эпидуральное пространство по стандартной методике, а затем спинальную иглу небольшого калибра вводят через эпидуральную иглу до получения спинномозговой жидкости. Смесь спинальных местных анестетиков затем вводят и дозируют в соответствии с запланированной длительностью наиболее короткой планируемой хирургической процедуры.
Также существует возможность добавления фентанила (15-25 мкг), а не эпинефрина в некоторые смеси спинальных местных анестетиков короткого действия (например, лидокаин), так как это обеспечивает более длительную сенсорную блокаду без значительного пролонгирования двигательной блокады. Эта техника особенно полезна для пациентов, проходящих хирургическое лечение в амбулаторных условиях.
Таким образом, при потенциальных повреждениях, связанных со спинномозговой анестезией, электромиографические исследования следует проводить на раннем сроке для определения исходного уровня до блокады, а затем серийно через некоторое время.
Если после спинномозговой анестезии в послеоперационном периоде отмечены неврологические осложнения, необходимо получить неврологическую консультацию на раннем сроке. Непредвзятый консультант-невролог может обследовать пациента и определить, существовали ранее «новые» неврологические симптомы (они могут быть связаны с периферической невропатией) или они связаны с использованием спинномозговой анестезии. Проявление электромиографических изменений, связанных с денервацией в результате неврологического повреждения, требует определённого времени для развития в нижних конечностях (14-21 день).
Интраоперационно во время высокой спинномозговой анестезии (часто во время кесарева сечения) пациенты иногда предъявляют избыточные жалобы на диспноэ. Это часто бывает результатом потери чувствительности в грудной клетке, а не значительного снижения функций органов дыхания. Потеря чувствительности в грудной клетке не даёт пациенту возможность почувствовать глубокий вдох. Чтобы успокоить пациента, можно попросить его расположить руку перед ртом и сильно выдохнуть. Тактильное ощущение глубокого выдоха часто устраняет тревогу пациента.
Вероятно, наиболее важный фактор, обусловливающий успех спинномозговой анестезии в повседневной жизни анестезиолога, эффективность техники по времени. Использование спинномозговой анестезии не сможет в должной мере войти в хирургическую практик); если медицинские сестры и хирурги не будут также поддерживать эту технику. Таким образом, вмешательство необходимо запланировать заранее для максимального повышения эффективности. В этом правиле часто остаётся неучтённым тот факт, что подготовку-больного к операции можно начать практически сразу после проведения блокады, если проведена седативная терапия.
Рекомендации по спинномозговой анестезии
Другой распространённый побочный эффект спинномозговой анестезии возникновение боли в спине приблизительно у 25% пациентов. Больные часто винят спинномозговую анестезию в боли в спине, однако при системном рассмотрении становится очевидным, что столько же пациентов после общей анестезии страдают болью в спине, сколько и после спинномозговой анестезии. Таким образом, боль в спине после блокады спинного мозга не следует приписывать непосредственно «прокол)' иглой» спины.
Важно знать о том, как и когда проводить терапию такой головной боли. Для эффективного использования спинномозговой анестезии по показаниям на ранних сроках можно использовать эпидуральную кровяную «заплату» (для предотвращения ликвореи). Успех при использовании одной эпидуральной кровяной «заплаты» составляет 90-95%, при использовании второй «заплаты» цифры практически такие же.
Более распространённым осложнением спинномозговой анестезии бывает послеоперационная головная боль. Факторы, влияющие на частоту головной боли после пункции твёрдой мозговой оболочки, включают молодой возраст, женский пол, большой размер иглы, ориентацию среза иглы (частота повышается, когда волокна твёрдой мозговой оболочки перерезаются поперёк), беременность и большое количество пункций твёрдой мозговой оболочки.
Кроме того, если существует необходимость в тщательном контроле уровня блокады спинного мозга или предполагаемая длительность операции превысит длительность действия анестетиков, можно использовать постоянный спинальныи катетер. Однако при использовании методики постоянного катетера выполняющий её врач должен быть внимателен в отношении повторных инъекций местного анестетика, если высота блокады не достигла прогнозируемого уровня. Было высказано предположение, что возможно проявление нейротоксичности (синдром конского хвоста), когда через спинальный катетер вводят слишком большую концентрацию анестетиков.
Очевидно, что распространённость неврологического дефицита после спинномозговой анестезии фактически меньше, чем после общей анестезии. Однако это утверждение остаётся предметом споров.
Осложнение, которого больше всего боятся пациенты и многие анестезиологи после спинномозговой анестезии, неврологическое повреждение. Общеизвестно, что после спинномозговой анестезии может развиться неврологический дефект. Однако, чтобы правильно использовать спинномозговую анестезию, соотношение риска и пользы в отношении неврологического дефицита, происходящего после анестезии, необходимо оценивать с учётом неврологических повреждений, способных развиться после общей анестезии.
Осложнения спинномозговой анестезии. Рекомендации по спинномозговой анестезии
Добро пожаловать в раздел "Хирургические болезни"
Остальные разделы:
Торакальная хирургия:
MedicalPlanet Хирургия
Осложнения спинномозговой анестезии. Рекомендации по спинномозговой анестезии
Комментариев нет:
Отправить комментарий